II.Unterschiedliche Leistungen gesetzliche
- private Krankenkassen |
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1.Ärztliche Behandlung |
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Privat:
Sie können sich den Arzt oder Zahnarzt vollständig frei,
auch unter den rein privat praktizierenden Ärzten, aussuchen, der Sie ambulant behandeln soll. Auch der Chefarzt
im Krankenhaus steht Ihnen, auch für die ambulante Behandlung, zur Verfügung. Sie können ohne Überweisung
jederzeit einen Facharzt aufsuchen. Für die Behandlung stellt Ihnen Ihr Arzt oder Zahnarzt eine Rechnung aus,
die an den Sätzen der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte bemessen ist. Als Patient
müssen Sie die Rechnung, die Sie von Ihrem Versicherungsunternehmen im tariflichen Umfang für medizinisch
notwendige Leistungen erstattet bekommen, erst dann bezahlen, wenn sie sachlich und rechnerisch insgesamt korrekt
ist. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, Rechnungen auch zunächst unbezahlt zur Erstattung einzureichen. |
Gesetzlich:
Eine Behandlung ist nur durch Vertragsärzte und Vertragszahnärzte
möglich. Da Sie die Leistungen und Dienste Ihrer Krankenkasse als Sachleistung erhalten, müssen Sie jeweils
zum Quartalsbeginn Ihrem Arzt oder Zahnarzt die Versichertenkarte vorlegen. Maßstab Ihrer Behandlung ist
stets das Wirtschaftlichkeitsgebot, d.h. die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich
sein. Sie können auch als Privatpatient zum Arzt gehen, müssen dann aber mit einer erheblichen finanziellen
Selbstbeteiligung rechnen. |
2. Arznei, Heil und Hilfsmittel |
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Privat:
Soweit Ihnen als Privatversicherter von Ihrem Arzt Arznei- und Heilmittel verordnet werden, werden Ihnen die Kosten
von Ihrer Versicherung erstattet, sofern es sich um von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Mittel bzw. um Mittel der "Alternativmedizin"
handelt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Zum Versicherungsschutz gehören
selbstverständlich auch Heil und Hilfsmittel wie sie nach Art und Umfang im Tarif näher bestimmt werden.
Erstattet werden in der Regel die gezahlten Preise. Für Brillen und Kontaktlinsen enthalten die Tarife jeweils
genaue Regelungen darüber, bis zu welchen Höchstpreisen z.B. die Kosten für Brillengestelle übernommen
werden. |
Gesetzlich:
In der GKV erhalten Sie auf Kassenrezept die vom Arzt verordneten
Medikamente. Beim Kauf in der Apotheke müssen Sie Zuzahlungen leisten, es sei denn, Sie sind als Sozial- oder
Härtefall davon befreit. Als GKV-Versicherter haben Sie Anspruch auf alle medizinisch ärztlich verordneten
Heilmittel wie z.B. Krankengymnastik und Massagen. Es ist eine Selbstbeteiligung zu leisten. Sie haben als Versicherter
Anspruch auf die medizinisch erforderlichen, ärztlich verordneten Hilfsmittel, wie z.B. Körperersatzstücke,
Seh- und Hörmittel, einschließlich notwendiger Änderungen, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung.
Zu einem Brillengestell zahlt Ihnen Ihre Krankenkasse keinen Zuschuß. Kontaktlinsen bezahlt die Krankenkasse
nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen, ansonsten übernimmt sie hier nur die Kosten,
die Sie für eine entsprechende Brille zahlen müßte. |
3. Heilpraktiker |
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Privat:
Der Versicherungsschutz umfaßt auch Leistungen des Heilpraktikers,
soweit der Tarif hier nicht ausdrücklich etwas anderes vorsieht. Geleistet wird dabei auch für wissenschaftlich
nicht allgemein anerkannte Methoden, soweit in der Praxis zumindest Erfahrungswerte über eine ähnliche
Wirksamkeit vorliegen. |
Gesetzlich:
I. A. keine Leistungen. |
4. Krankenhaus |
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Privat:
Sie können sich frei entscheiden, in welches Krankenhaus
Sie sich bei einer notwendigen Behandlung begeben möchten. Sie können sich mit Ihrem Arzt beraten und
sich dann für das für Ihre Behandlung geeignete Krankenhaus entscheiden. Auch reine Privatkrankenhäuser
können Sie in Anspruch nehmen. Haben Sie Ihre Entscheidung getroffen, schließen Sie bei Aufnahme in
die Klinik einen Behandlungsvertrag ab. Neben den allgemeinen Leistungen im Krankenhaus (Unterbringung in Mehrbettzimmern
und Behandlung durch die diensthabenden Ärzte) bietet Ihnen das Krankenhaus auch Wahlleistungen an: die Unterbringung
im Ein- oder Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte.
Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen muß bei der Krankenhausaufnahme vereinbart werden. Für die besondere
Unterbringung verlangt das Krankenhaus einen Zuschlag. Für die privatärztliche Behandlung schließen
Sie ebenfalls einen gesonderten Vertrag ab. Die Vereinbarung über privatärztliche Leistungen erstreckt
sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte einschließlich der von diesen Ärzten veranlaßten
Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. |
Gesetzlich:
Sie haben Anspruch auf stationäre Behandlung in einem zugelassenen
Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel
z.B. nicht durch ambulante ärztliche Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht
werden kann. Zugelassen zur Krankenhausbehandlung sind Hochschulkliniken, Krankenhäuser, die in den Krankenhausbedarfsplan
eines Landes aufgenommen sind und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden
der Krankenkassen abgeschlossen haben. Wählt der Patient ohne zwingenden Grund ein anderes als das in der
ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus, kann ihm seine Krankenkasse dadurch anfallende Mehrkosten ganz
oder teilweise auferlegen. Privatkrankenhäuser können nicht in Anspruch genommen werden. Bei stationärer
Behandlung werden Sie grundsätzlich im Mehrbettzimmer des Krankenhauses untergebracht, Ihre medizinische Betreuung
erfolgt im allgemeinen durch die diensthabenden Ärzte. Ein Anspruch auf Behandlung durch leitende Krankenhausärzte
(Chefärzte) ist in der Regel nicht gegeben.
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5. Verdienstausfall |
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Privat:
Sie können den Einkommensausfall bei Krankheit durch eine
private Krankentagegeldversicherung absichern. Den Leistungsbeginn können Sie nach dem Ende der Lohn oder
Gehaltsfortzahlung vereinbaren oder als Selbständiger nach einigen Karenztagen, z.B. ab dem 4. oder 15. Tag
der Arbeitsunfähigkeit. Die Höhe des Tagegeldes bestimmen Sie selbst. Sie können das volle Nettogehalt
bis zu einer unbegrenzten Leistungsdauer absichern. Wird Ihre Versicherungspflicht in der Rentenversicherung aufgrund
von Arbeitsunfähigkeit unterbrochen, können Sie auf Antrag Beiträge aus Ihrem entsprechend hoch
vereinbarten Tagegeld an die Rentenversicherung zahlen. Bei Festlegung der Höhe des Tagegeldes brauchen Sie
keine Beiträge zur Arbeitslosenversicherung zu berücksichtigen. Die Beiträge an die Bundesanstalt
für Arbeit werden von den privaten Krankenversicherungen überwiesen, ohne daß Sie als Versicherter
etwas unternehmen müssen. |
Gesetzlich:
Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt Ihnen nach dem Ende der Lohn- oder Gehaltsfortzahlung Krankengeld. Es
beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Arbeitsentgelts, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt,
es darf 90 Prozent des entsprechenden Nettoentgelts nicht übersteigen. Es wird für Kalendertage berechnet,
wegen derselben Krankheit wird es für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt. Versicherte
haben außerdem Anspruch auf Krankengeld, wenn sie wegen der Betreuung eines kranken Kindes der Arbeit fern
bleiben und keine andere zu Hause
lebende Person sich um das Kind kümmern kann. Das Krankengeld wird gekürzt bei Rentenversicherungspflicht
um einen Versichertenanteil am Rentenversicherungsbeitrag und ebenso bei Beitragspflicht zur Bundesanstalt für
Arbeit. |
6. Früherkennung |
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Privat:
Sie können sich einer Vorsorgeuntersuchung in dem Rahmen zur Früherkennung von Krankheiten unterziehen,
wie sie von den gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt wird. Das gilt auch für Früherkennungsuntersuchungen
für Kinder. Viele Versicherungstarife sehen darüber hinaus gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und zwar
ohne konkrete Diagnosen und Altersbeschränkungen, vor. |
Gesetzlich:
Kinder haben Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen. Ab
dem 35. Lebensjahr haben Sie jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche gesundheitliche Untersuchung zur
Früherkennung von Krankheiten, insbesondere Herz, Kreislauf und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit.
Frauen haben vom Beginn des 20., Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres an jährlich einen Anspruch auf
eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung. |
7. Kuren |
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Privat:
Die private Krankenversicherung bietet Ihnen Kurkostentarife an.
Sie setzen zumeist eine Krankheitskosten- oder Krankenhauszusatzversicherung beim gleichen Versicherer voraus.
Die Tarife sind entweder auf den Ersatz der nachgewiesenen medizinischen Kosten oder auf die Zahlung eines pauschalen
Tagegeldes abgestellt. Die Entscheidung, ob eine Kur angetreten wird oder nicht, liegt bei Ihnen und Ihrem Arzt. |
Gesetzlich:
Ihre Krankenkasse kann Ihnen eine ambulante oder stationäre
Vorsorgekur bewilligen. Bei ambulanten Kuren, die in der Regel bis zu drei Wochen dauern können, übernimmt
die Kasse einen sehr geringen Zuschuß für Verpflegung und Unterbringung. Reicht die ambulante Kur nicht
aus, kann die Kasse die Vorsorgemaßnahme in einer stationären Einrichtung erbringen. Hier trägt
die Kasse die Kosten bis auf eine geringe Zuzahlung täglich für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet
haben. In der Regel können die Kassen die Kuren nur alle vier Jahre gewähren. Die Notwendigkeit einer Kur wird in der Regel durch den Medizinischen
Dienst der Kassen geprüft. |
8. Zahnärztliche Behandlung |
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Privat:
Als Privatversicherter bekommen Sie die Kosten für zahnärztliche
Behandlung im tariflichen Umfang erstattet. Hierzu gehören auch aufwendige Füllmaterialien wie Gold und
Keramik. |
Gesetzlich:
Ihre zahnärztliche Behandlung erfolgt als Sachleistung. Sie
umfaßt die erforderlichen Maßnahmen des Vertragszahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung
und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend
und zweckmäßig sind. Sie müssen einen Kassenzahnarzt wählen. Abgesehen von seltenen Ausnahmefällen
stehen als Füllmaterialien nur Amalgam oder Kunststoff zur Verfügung. |
9. Zahnersatz |
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Privat:
Zu den Leistungen, die Ihnen gewährt werden, gehören auch Leistungen für Zahnersatz. Sie erfolgen
je nach abgeschlossenem Tarif in Prozenten (z.B. 80 oder 50 Prozent) des Rechnungsbetrages und/oder begrenzt auf
Höchstbeträge, gestaffelt nach Versicherungsjahren. In den Tarifen sind auch genaue Regelungen zum Umfang
des Zahnersatzes enthalten. In aller Regel sind auch aufwendige Zahnersatzleistungen im Leistungsspektrum enthalten
(z.B. große Brücken, implantologische Versorgung). |
Gesetzlich:
Die Krankenkasse erstattet Ihnen beim Zahnersatz nur einen Teil
der Kosten der zahnärztlichen Behandlung und des Materials. Der Umfang des Zahnersatzes ist eng begrenzt (einfache
Ausführung). Überhaupt nicht erstattet werden aufwendigere Zahnersatzleistungen (z.B. große Brücken
ab 4 Zähnen pro Kieferseite). |
10. Kieferorthopädie |
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Privat:
Als Privatversicherter erhalten Sie von Ihrer privaten Krankenversicherung
Leistungen bei kieferothopädischer Behandlung je nach Tarif in Prozenten (z.B. 75 oder 80 Prozent) vom Rechnungsbetrag
und/oder begrenzt auf Festbeträge, gestaffelt nach Versicherungsjahren. |
Gesetzlich:
Seit 1993 gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das
18. Lebensjahr vollendet haben, nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Behandlung. Die Kosten für die
kieferorthopädische Behandlung Erwachsener werden nur noch bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte
kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme erfordern, von den Kassen erstattet.
Bei der kieferorthopädischen Behandlung erstattet die Krankenkasse 80 Prozent der Kosten (bei gleicher Behandlung
von zwei und mehr Kindern 90 Prozent), den Restbetrag erst nach Abschluß der Behandlung. |
11. Fahrtkosten |
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Privat:
Ihre private Krankenversicherung trägt die Kosten bei Fahrten
im Krankenwagen und im Notfallrettungsdienst im tariflich vereinbarten Umfang. |
Gesetzlich:
Ihre Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten,
wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig werden. Bei der ambulanten Behandlung werden
entsprechende Fahrtkosten nur im Rahmen der Härtefallregelungen berücksichtigt. Im übrigen übernimmt
die Kasse z.B. die Fahrtkosten (abzügl. einer Eigenbeteiligung) bei Leistungen, die stationär erbracht
werden, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch ohne stationäre Behandlung, bei Fahrten zu einer ambulanten
Behandlung sowie bei Fahrten zu einer vor und nachstationären Behandlung, wenn dadurch eine an sich gebotene
stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird. Bei mehrmals
erforderlichen Behandlungsterminen innerhalb eines Leistungsfalles ist die Eigenbeteiligung auf die erste und letzte
Phase beschränkt. |
12. Ausland |
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Privat:
Ihre private Krankenversicherung gilt ganzjährig in Europa
einschließlich den osteuropäischen Staaten, bis zu einem Monat auch außerhalb Europas (bei manchen
Versicherern auch länger). Eine Verlängerung Ihres Versicherungsschutzes ist gegen einen Beitragszuschlag
möglich. |
Gesetzlich:
Versicherungsschutz nur in den Ländern der Europäischen
Union und in Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen
hat. U. U. müssen Sie aber trotzdem mit Zuzahlungen, z.B. bei Arzneimitteln oder Arzthonoraren rechnen. Die
Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransports werden nicht übernommen. Rechnungen von Ärzten
und Krankenhäusern aus Staaten, mit denen keine Abmachungen getroffen werden, werden von den gesetzlichen
Krankenkassen nicht erstattet. Der Abschluß einer privaten Auslandskrankenversicherung ist deshalb unbedingt
notwendig. |
14. Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation |
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Privat:
Wie bei allen Leistungen ist Voraussetzung die medizinische Notwendigkeit.
Bei einer medizinischen Indikation ist dies gegeben. |
Gesetzlich:
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten eines nicht rechtswidrigen
Abbruchs der Schwangerschaft. |
15. Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes |
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Privat:
Keine Leistung. |
Gesetzlich:
Nur soweit bei Betreuung eines erkrankten Kindes keine Leistungen
durch den Arbeitgeber gewährt werden, besteht pro Kind und Jahr ein Anspruch auf Krankengeld von längstens
10 Arbeitstagen (Alleinstehende: 20 Arbeitstage). |
16. Versicherung während des Mutterschutzes und während des
Erziehungsurlaubs |
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Privat:
Während des Mutterschutzes und während des Erziehungsurlaubs sind bei fortgesetzter Versicherung weiterhin
Beiträge zu entrichten. |
Gesetzlich:
Während des Mutterschutzes und während des Erziehungsurlaubs erfolgt die Versicherung unter gewissen
Voraussetzungen beitragsfrei. |